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下面用虛構資料示範填寫畫面和草稿正文。以下為虛構示意，不是真實遺囑，也不能直接使用。

示意 · 填寫畫面

示意 · 草稿正文

自書遺囑

立遺囑人（示意）。
茲依民法規定，訂立遺囑如下：

一、名下存款新臺幣 100 萬元，由配偶、長女、長子平均分配。
二、其餘未個別列出的財產，由配偶、長女、長子平均分配。
三、指定配偶為遺囑執行人。

立遺囑人：（親筆簽名）
中華民國　　年　　月　　日